1．最初に確認する4つの項目

医療費が高くなりそうだと分かったときは、 まず次の4つを確認します。

2．窓口での支払いを抑える方法

高額療養費は、 医療費をいったん全額支払ってから 払い戻しを受けるだけの制度ではありません。

医療機関の窓口で所得区分などを確認できれば、 保険診療分の支払いを、 原則として自己負担限度額までに 抑えられる場合があります。

マイナ保険証を利用する方法

オンライン資格確認に対応している医療機関では、 マイナ保険証を利用し、 本人が限度額情報の提供に同意することで、 窓口負担を抑えられる場合があります。

この方法を利用できれば、 事前に限度額適用認定証を申請しなくても、 医療機関側で必要な情報を確認できることがあります。

限度額適用認定証を利用する方法

マイナ保険証による確認を利用しない場合や、 医療機関で情報を確認できない場合は、 保険者へ限度額適用認定証を申請する方法があります。

認定証を医療機関の窓口へ提示することで、 保険診療分の支払いを 自己負担限度額までに抑えられる場合があります。

申請方法、発行までの期間、有効期限などは、 加入している保険者によって異なります。

入院や手術が決まったら、 できるだけ早めに保険者へ問い合わせましょう。

窓口で確認したい質問

• オンライン資格確認に対応していますか
• マイナ保険証で限度額情報を確認できますか
• 限度額適用認定証は必要ですか
• 保険診療分の概算はいくらですか
• 対象外費用はいくらかかりますか
• 入院時に必要な預かり金はありますか
• 支払い方法は現金だけですか

病院の会計窓口と、 加入している健康保険の両方へ確認すると、 手続きの行き違いを減らせます。

3．いったん支払って払い戻しを受ける場合

窓口で限度額の確認ができなかった場合や、 複数の医療機関の支払いを合算する場合などは、 いったん医療費を支払い、 後から高額療養費を申請することがあります。

申請が認められると、 自己負担限度額を超えた部分が 払い戻されます。

ただし、払い戻しまでには時間がかかる場合があります。

その間は、医療費を一時的に立て替える必要があるため、 支払いに使える資金も確認しておきましょう。

保管しておきたい書類

• 医療機関の領収書
• 診療明細書
• 薬局の領収書
• 保険者から届いた支給決定通知
• 振込先が分かるもの
• 本人確認書類
• 保険者へ提出した申請書の控え

実際に必要となる書類は、 加入している保険者によって異なります。

領収書が不要と案内される場合でも、 医療費控除や民間保険の請求などで 必要になる可能性があります。

少なくとも手続きが完了するまでは、 領収書や明細書をまとめて保管しましょう。

申請期限にも注意する

高額療養費には申請期限があります。

原則として、 診療を受けた月の翌月1日から一定期間が過ぎると、 申請できなくなる可能性があります。

「後でまとめて申請しよう」と思ったまま、 手続きを忘れないよう注意しましょう。

正確な期限は、 加入している健康保険へ確認してください。

4．高額療養費の対象外となる費用

自己負担上限があるからといって、 入院や治療にかかるすべての支払いが その金額に収まるわけではありません。

高額療養費の対象外となりやすい費用には、 次のものがあります。

• 差額ベッド代
• 入院中の食事代
• 先進医療の技術料
• 自由診療の費用
• 診断書などの文書料
• パジャマや日用品の費用
• テレビや冷蔵庫の利用料
• 通院や面会の交通費
• 付き添う家族の宿泊費
• 家事や育児の代行費用

差額ベッド代

個室や少人数の病室を希望した場合に、 差額ベッド代が発生することがあります。

1日あたりの金額が数千円でも、 入院が長引けば負担は大きくなります。

病室を選ぶ際は、 1日あたりの料金と予定入院日数を確認しましょう。

入院中の食事代

入院中の食事代は、 原則として高額療養費の対象外です。

所得や病状などによって負担額が異なる場合があるため、 病院や保険者へ確認してください。

収入の減少

高額療養費制度は、 治療のために仕事を休んだことによる 収入減を補う制度ではありません。

会社員の場合は、 条件を満たせば傷病手当金などを 利用できる可能性があります。

個人事業主やフリーランスは、 会社員と同じ仕組みを利用できない場合があります。

家庭では、 医療費、生活費、収入減の3つに分けて、 必要な金額を考えましょう。

5．月をまたぐ治療は要注意

高額療養費は、 原則として1日から末日までの暦月単位で計算されます。

たとえば、1月25日から2月10日まで入院した場合、 1月分と2月分は別々の医療費として扱われます。

1月と2月のそれぞれで自己負担上限まで支払うことになれば、 同じ入院でも負担が大きくなる可能性があります。

ただし、医療費を抑えることだけを目的に、 医師の判断を無視して治療日を変えることは適切ではありません。

手術や治療の日程には、 病状、検査結果、医療機関の体制などが関係します。

治療の安全性を最優先にしながら、 支払いの見込みを確認してください。

治療上の相談は医師へ、 医療費や制度については病院の相談窓口や 加入している健康保険へ確認しましょう。

6．家庭で作る「医療費ファイル」

高額療養費を利用するときは、 月ごとの医療費や申請状況を確認する必要があります。

家族の誰かが入院した後に、 保険者、所得区分、領収書の場所を 一から探すのは大きな負担です。

紙のファイルやクラウド上の共有フォルダーを使って、 医療費に関する情報をまとめておきましょう。

まとめておきたい情報

• 家族全員の加入している医療保険
• 保険者の問い合わせ先
• 被保険者と扶養家族の関係
• 所得区分を確認する方法
• 医療機関の領収書
• 薬局の領収書
• 民間保険や共済の契約内容
• 緊急連絡先
• 月ごとの医療費一覧
• 高額療養費の申請日と支給日

高額療養費に関係する期間は、 一つではありません。

• 月額上限は、原則として1日から末日まで
• 多数回該当は、直近12か月の支給回数
• 年間上限は、8月から翌年7月まで

記録を残しておくことで、 どの制度に該当する可能性があるのかを 確認しやすくなります。

会社員が会社へ確認したいこと

• 休職や欠勤の手続き
• 有給休暇の残日数
• 傷病手当金の案内
• 会社独自の見舞金や補助制度
• 復職時の手続き
• 業務の引き継ぎ方法

高額療養費の申請先は健康保険ですが、 休業や給与に関する手続きは 会社への確認が必要です。

個人事業主が整理したいこと

• 治療中の生活費
• 事業の固定費
• 請求書や支払いの担当者
• 顧客への連絡方法
• 業務を代行できる人
• 重要なデータの保管場所

医療費の備えと、 仕事を止めないための備えを 分けて考えることが大切です。

7．総務担当者が案内するときのポイント

従業員から入院や手術の相談を受けたとき、 総務担当者は制度の適用や支給額を 断定しないようにしましょう。

実際の上限額や申請方法は、 年齢、所得、加入している健康保険、 治療内容によって異なります。

総務では、 次の情報を案内できる状態にしておくと安心です。

• 会社が加入している健康保険の名称
• 健康保険の問い合わせ先
• 高額療養費制度の公式案内
• 限度額情報を確認する方法
• 傷病手当金などの関連制度
• 休職や有給休暇の手続き

また、従業員の病名や治療内容は、 個人情報に関わります。

手続きに必要な範囲を超えて、 詳しい病状や家庭事情を聞き取らないよう配慮しましょう。