1．会社員と扶養家族への影響

会社員の場合、高額療養費の自己負担上限を判断する際に、 一般的には「標準報酬月額」が使われます。

標準報酬月額とは、 健康保険料や厚生年金保険料を計算するために、 毎月の給与を一定の幅で区分したものです。

毎月の手取り額や、銀行口座に振り込まれる金額と 同じではありません。

基本給だけでなく、 通勤手当や残業手当などを含めて決まる場合があります。

自分の標準報酬月額を確認したい場合は、 次の方法があります。

• マイナポータルの健康保険証情報を確認する
• 給与担当者や総務担当者へ確認する
• 加入している健康保険へ問い合わせる
• 標準報酬月額決定通知書などを確認する

2026年8月からは、 所得区分ごとの月額上限が見直される予定です。

会社員は、自分がどの区分に当てはまるのかを確認し、 改正後の月額上限と年間上限を把握しておくことが大切です。

扶養に入っている家族はどうなるのか

健康保険上の扶養に入っている配偶者や子どもが 高額な治療を受ける場合も、 高額療養費制度の対象となる可能性があります。

自己負担上限を判断する際は、 被保険者である会社員本人の所得区分が 基準となる場合があります。

たとえば、収入のない子どもが入院した場合でも、 子ども本人の収入がゼロだから 最も低い所得区分になるとは限りません。

家族分の医療費を合算できる場合もありますが、 年齢、自己負担額、加入している健康保険などにより 条件が異なります。

家族の治療費について確認するときは、 誰が被保険者で、誰が扶養家族なのかも含めて、 健康保険へ相談しましょう。

2．個人事業主やフリーランスへの影響

個人事業主やフリーランスの多くは、 市区町村の国民健康保険や、 業種ごとの国民健康保険組合に加入しています。

国民健康保険では、 前年の所得などを基に所得区分が決まります。

会社員とは上限額の区分や確認方法が異なるため、 会社員向けの表だけを見て 自分の負担額を判断しないよう注意が必要です。

売上と所得は同じではない

個人事業主の場合、 事業の売上と、制度上の所得は同じではありません。

一般的には、売上から必要経費などを差し引いた所得を基に、 所得区分が判断されます。

正確な所得区分は、 住んでいる市区町村の国民健康保険窓口や、 加入している国民健康保険組合へ確認しましょう。

医療費だけでなく収入減にも注意する

個人事業主が病気やけがで仕事を休むと、 医療費に加えて、売上や収入が減る可能性があります。

会社員には、一定の条件を満たす場合に 傷病手当金が支給されることがあります。

一方、市区町村の国民健康保険では、 通常の病気やけがによる休業について、 会社員と同じ傷病手当金が常に用意されているとは限りません。

そのため、個人事業主やフリーランスは、 高額療養費による医療費の上限だけでなく、 次の支出も含めて備える必要があります。

• 仕事を休んでいる期間の生活費
• 事務所や店舗の家賃
• 借入金の返済
• 従業員への給与
• 外注費やシステム利用料
• 業務を代行してもらうための費用

3．子育て世帯やファミリーへの影響

子どもには自治体の医療費助成があるため、 「子どもの医療費は無料だから、 高額療養費制度は関係ない」と考える家庭もあります。

しかし、子どもの医療費助成は、 自治体ごとに対象年齢、所得制限、 自己負担の有無などが異なります。

県外で受診した場合や、 いったん窓口で支払った場合の取扱いも、 自治体によって異なることがあります。

また、医療費助成の対象となるのは、 原則として保険診療の自己負担部分です。

次のような費用は、 医療費助成や高額療養費の対象外となる場合があります。

• 入院中の食事代
• 差額ベッド代
• 自由診療の費用
• 付き添う家族の交通費
• 家族の宿泊費
• 日用品や着替えの費用

親が病気になった場合の負担

子育て世帯では、 親の入院や長期治療が家庭全体に大きな影響を与えます。

医療費以外にも、次の負担が生じる可能性があります。

• 保育園や学校への送迎
• 家事や育児の代行
• 食事の宅配サービス
• ベビーシッターの利用
• 付き添う家族の休業
• 通院や面会のための交通費

たとえば、母親が入院し、 父親が仕事を休んで子どもの世話をする場合、 家庭への影響は入院費だけではありません。

反対に、父親が長期治療を受けることで 世帯収入が減るケースもあります。

家族で備える際は、 医療費の上限だけでなく、 生活を維持するために必要な費用も書き出しましょう。

4．中小企業経営者への影響

中小企業経営者にとって、 自分自身の病気や入院は、 個人の問題だけではありません。

経営者が意思決定、契約、資金繰り、 取引先対応などを一人で担っている場合、 数週間の入院でも事業が停滞する可能性があります。

高額療養費制度によって医療費の負担を抑えられても、 会社の売上減少や業務停止までは補われません。

経営者は、医療費の備えと同時に、 事業を継続するための準備も必要です。

これらを経営者本人しか知らない状態では、 入院時に会社の業務が止まるおそれがあります。

少なくとも、緊急時に誰が何を判断するのかを整理し、 必要な連絡先や手順を共有しておきましょう。

役員報酬と所得区分

法人の経営者で健康保険に加入している場合、 役員報酬を基に決まる標準報酬月額が、 高額療養費の所得区分に関係します。

役員報酬の手取り額だけでは、 正確な所得区分を判断できません。

自分が加入している健康保険と標準報酬月額を確認し、 改正後の上限額を把握しておく必要があります。

個人事業主として事業を行っている場合は、 国民健康保険の所得区分を確認します。

法人経営者と個人事業主では、 同じ売上規模であっても加入している保険や 所得区分の考え方が異なる場合があります。

5．総務担当者への影響

高額療養費制度の改正後は、 従業員から総務へ問い合わせが増える可能性があります。

特に、入院や手術を控えた従業員は、 不安を抱えた状態で相談に来ることがあります。

総務担当者に求められるのは、 一人ひとりの支給額を決めることではありません。

制度の基本を伝え、 正しい相談先へつなぐことです。

総務が避けたい案内

• 「医療費は必ずこの金額までです」
• 「会社に申請すれば必ず返金されます」
• 「家族の医療費はすべて合算できます」
• 「マイナ保険証があれば何もしなくて大丈夫です」
• 「差額ベッド代も高額療養費の対象です」

年齢、所得、治療内容、 加入している健康保険などによって 実際の取扱いが異なるためです。

総務が案内したい内容

• 高額療養費制度には月ごとの上限があること
• 上限は年齢や所得によって異なること
• 2026年8月から制度が見直される予定であること
• 差額ベッド代や食事代などは原則対象外であること
• 加入している健康保険へ確認する必要があること
• 医療費が高くなる前に相談した方がよいこと

個人情報への配慮

従業員の病名、治療内容、所得区分などは、 個人情報に関わります。

総務が制度を案内するために、 必要以上に詳しい病状や家庭事情を 聞き取る必要はありません。

本人の同意なく、 病気や治療の情報を上司や同僚へ共有しないことも重要です。

休業や業務調整に必要な情報と、 医療上の詳しい情報を分けて考えましょう。

6．立場ごとに確認先が異なる

高額療養費制度は公的医療保険の制度ですが、 すべての人が同じ窓口へ相談するわけではありません。

インターネット上の一般的な情報だけで判断せず、 最後は自分が加入している保険者へ確認することが大切です。